資格書類の申請（卒業生対象）

直接お越しいただく場合

直接お越しいただく場合、以下のものをご持参ください。

1. 身分証明書（原本）
2. 手数料（1通につき400円） ※おつりのないよう、ご準備ください。

代理人に委任される場合

窓口へお越しになる代理人に、以下のものをお渡しください。
なお、代理人様は、身分証明書（原本）の持参が必要となります。

1. 証明書類申請書・郵送用（Excel・76KB）

2. 委任状（Word・23KB）

3. 本人の身分証明書（写し）
4. 手数料（1通につき400円） ※おつりのないよう、ご準備ください。

郵送する

以下のものを同封し、郵送してください。

1. 証明書類申請書・郵送用（Excel・76KB）

2. 身分証明書の写し（生年月日・氏名がわかるもの）
3. 手数料（下記参照）
4. 返送用の切手（下記参照）

手数料について

• 証明書1通につき400円。ただし、CBT、OSCEの証明書は無料です。
• 支払方法は次のいずれかです。
  ①必要書類等と併せて、手数料分の郵便為替（指定受取人欄未記入の定額小為替）を送付する。
  ② 必要書類等と併せて、手数料を現金書留で送付する。

返送用の切手について

• 定形外（規格内）郵便で返送しますので、返送に必要な金額分の切手を同封してください。
  ※切手代が不足した場合は原則として大学に戻るため、不足のないようにお願いします。

切手料金の目安

送付先

〒803-8580 北九州市小倉北区真鶴2-6-1
九州歯科大学事務局 学務部 学生課
TEL：093-582-1131（内線7233）